Травматическая окклюзия: что это в стоматологии, причины, симптомы и лечение
Травматическая окклюзия — это состояние, при котором нагрузка, возникающая при контакте зубов, приводит к повреждению зуба и/или его опорных тканей. Проще говоря, отдельный зуб или группа зубов испытывают воздействие, с которым ткани не могут нормально справиться.
В современной стоматологии правильнее разделять два понятия:
травматическая окклюзионная сила — воздействие, которое приводит к повреждению зубов и/или аппарата прикрепления;
окклюзионная травма — повреждение периодонтальной связки, цемента корня и прилегающей костной ткани, возникающее в результате такой нагрузки.
Термин «травматический прикус» часто используют пациенты, когда один зуб кажется «выше» других, возникает болезненность при смыкании или после установки пломбы либо коронки появляется ощущение неправильного контакта зубов. В профессиональной терминологии точнее говорить о травматических окклюзионных силах и признаках окклюзионной травмы.
Что такое окклюзия зубов?
Окклюзия — это характер контакта зубов верхней и нижней челюсти при их смыкании и движениях нижней челюсти.
Во время жевания нагрузка передается через коронковую часть зуба на его корень, периодонтальную связку и окружающую альвеолярную кость.
Здоровые ткани способны адаптироваться к нормальной функциональной нагрузке. Поэтому сам по себе сильный или необычный контакт еще не означает наличие заболевания.
Проблема возникает тогда, когда воздействие приводит к повреждению тканей или превышает их индивидуальную способность адаптироваться.
Именно поэтому одинаковые по характеру окклюзионные контакты у разных людей могут иметь различное клиническое значение.
Травматическая окклюзия в стоматологии
Согласно международной классификации заболеваний и состояний пародонта AAP/EFP, травматическая окклюзионная сила — это любая окклюзионная сила, которая приводит к повреждению зубов и/или аппарата прикрепления зуба [1, 2].
Исторически использовался термин «чрезмерная окклюзионная сила», однако он мог создавать впечатление, что существует универсальная допустимая величина нагрузки.
В действительности реакция зависит от конкретного зуба, состояния его опорных тканей и способности организма адаптироваться.
Окклюзионная травма — это уже повреждение периодонтальной связки, цемента корня и прилегающей костной ткани, возникающее под действием травматической нагрузки.
Таким образом:
окклюзионная сила → воздействие;
окклюзионная травма → реакция и повреждение тканей.
Само наличие раннего контакта зубов еще не позволяет диагностировать окклюзионную травму. Стоматолог оценивает клинические симптомы, подвижность зубов, состояние пародонта, характер контактов и данные рентгенологической диагностики.
Травматический прикус — что это?
Травматический прикус — это распространенное, но не вполне точное бытовое обозначение ситуации, при которой при смыкании или движении челюстей отдельные зубы испытывают травмирующую нагрузку.
Пациент может замечать:
один зуб касается противоположного раньше остальных;
новая пломба или коронка кажется слишком высокой;
при жевании определенный зуб принимает на себя повышенную нагрузку;
после потери или смещения зубов характер смыкания изменился;
стало неприятно или больно жевать на одной стороне.
При этом нарушение прикуса и окклюзионная травма — не одно и то же.
Неправильное положение зубов не обязательно сопровождается повреждением тканей. И наоборот, локальная перегрузка отдельного зуба может возникнуть даже при внешне нормальном положении зубных рядов.
Поэтому стоматолог оценивает не только форму прикуса, но и функцию.
Почему возникает травматическая окклюзия?
Травматическая нагрузка может возникать при изменении величины, направления или распределения сил, действующих на зубы, а также при снижении способности опорных тканей выдерживать обычную нагрузку.
Завышенная пломба, вкладка или коронка
После стоматологического лечения пациент иногда замечает, что восстановленный зуб начинает соприкасаться с зубами противоположной челюсти раньше остальных.
Если реставрация действительно создает клинически значимый преждевременный контакт, распределение нагрузки может измениться.
Поэтому после установки пломб, вкладок и коронок врач проверяет окклюзионные контакты.
Если после лечения возникло устойчивое ощущение «высокого зуба», особенно в сочетании с болью при накусывании, рекомендуется повторно обратиться к стоматологу.
Изменение положения зубов
Наклон, перемещение или патологическая миграция зубов способны изменить характер контактов.
Это возможно, например:
после длительного отсутствия соседнего зуба;
при выраженной потере тканей пародонта;
при смещении зубов;
при некоторых зубочелюстных аномалиях.
Потеря зубов
После утраты одного или нескольких зубов функция зубного ряда может меняться.
Оставшиеся зубы в некоторых случаях принимают на себя другую нагрузку, а соседние зубы могут постепенно смещаться или наклоняться.
Клиническое значение имеет не сам факт отсутствия зуба, а то, как изменились окклюзионные контакты и распределение функции.
Бруксизм и парафункциональная нагрузка
При бруксизме человек сжимает зубы или совершает скрежещущие движения вне обычной жевательной функции.
Такая нагрузка может сопровождаться:
выраженной стираемостью;
сколами зубов;
повреждением реставраций;
болезненностью мышц;
другими признаками перегрузки.
Однако наличие бруксизма само по себе не доказывает наличие окклюзионной травмы конкретного зуба.
Заболевания пародонта
Отдельное значение имеет состояние тканей, удерживающих зуб.
При пародонтите часть аппарата прикрепления и альвеолярной кости может быть утрачена. В результате зуб с уменьшенной поддержкой способен хуже переносить функциональную нагрузку.
По этому принципу выделяют первичную и вторичную окклюзионную травму.
Первичная окклюзионная травма
Первичная окклюзионная травма развивается при воздействии травматических сил на зуб с нормальным объемом тканей пародонта.
То есть опорный аппарат зуба первоначально не разрушен, однако характер нагрузки превышает адаптационные возможности конкретного участка.
Возможным примером может быть клинически значимый нежелательный контакт, при котором один зуб подвергается перегрузке.
При нормальной пародонтальной поддержке в ответ на такую нагрузку может развиваться адаптивная подвижность зуба [1].
Вторичная окклюзионная травма
Вторичная окклюзионная травма возникает у зуба, который уже имеет уменьшенную пародонтальную поддержку.
Например, при пародонтите происходит потеря части тканей, удерживающих зуб.
В такой ситуации воздействие, которое зуб с полноценным пародонтом переносил бы нормально, для ослабленного аппарата прикрепления может оказаться чрезмерным.
При вторичной окклюзионной травме могут наблюдаться:
увеличение подвижности зубов;
изменение положения зубов;
дискомфорт при жевании;
функциональные нарушения.
Если проблема развивается на фоне пародонтита, важно заниматься не только распределением нагрузки, но и лечением основного заболевания.
Симптомы травматической окклюзии
Единственного симптома, позволяющего однозначно установить диагноз, не существует.
Согласно международному консенсусу AAP/EFP, среди возможных клинических и рентгенологических признаков травматических окклюзионных сил и окклюзионной травмы рассматриваются [1, 2]:
повышенная подвижность зуба;
прогрессирующая подвижность;
функциональная подвижность или fremitus;
боль или дискомфорт при жевании;
миграция зубов;
выраженная стираемость;
переломы зубов;
температурная чувствительность;
расширение периодонтальной щели на рентгенограмме;
резорбция корня;
гиперцементоз.
При этом каждый из этих признаков может встречаться и при других стоматологических заболеваниях.
Например, боль при накусывании возможна при:
трещине зуба;
воспалении пульпы;
апикальном периодонтите;
осложнениях эндодонтического лечения;
заболеваниях пародонта.
Поэтому необходима дифференциальная диагностика.
Как понять, что пломба или коронка завышена
Пациенты часто описывают проблему следующим образом:
«этот зуб первым встречается при смыкании»;
«коронка кажется выше остальных зубов»;
«после пломбы не получается привычно сомкнуть челюсти»;
«при жевании в этот зуб как будто ударяет»;
«после лечения стало больно накусывать».
Такие ощущения являются поводом для проверки окклюзионных контактов.
Однако они не означают автоматически, что реставрацию обязательно нужно пришлифовать.
После стоматологического лечения боль может иметь и другие причины. Поэтому врач сначала должен осмотреть зуб и определить источник симптомов.
Может ли травматическая окклюзия вызывать боль?
Да. Дискомфорт или боль при жевании входят в перечень возможных признаков окклюзионной травмы [1, 2].
Периодонтальная связка расположена между корнем зуба и окружающей его костью и участвует в восприятии механической нагрузки.
Изменение характера воздействия может сопровождаться реакцией этих тканей.
Однако боль при накусывании не является специфическим признаком травматической окклюзии.
Необходимо исключить другие причины, в том числе:
пульпит;
апикальный периодонтит;
трещину зуба;
перелом;
осложнения после лечения корневых каналов;
воспалительные заболевания пародонта.
Может ли зуб стать подвижным?
Да.
Изменение подвижности зуба является одним из наиболее значимых клинических признаков при оценке возможной окклюзионной травмы.
При этом имеет значение характер изменений.
Адаптивная подвижность может возникать у зуба с сохраненным аппаратом прикрепления в ответ на измененную нагрузку.
Прогрессирующая подвижность, особенно при уже уменьшенной пародонтальной поддержке, имеет большее клиническое значение.
Клинические исследования показывали, что сочетание выраженной подвижности, функциональной подвижности и расширения периодонтальной щели связано с более выраженными изменениями параметров пародонта [3].
Однако такая связь сама по себе еще не устанавливает причинность.
Как травматическая окклюзия выглядит на рентгене?
Одним из рентгенологических признаков, который может сопровождать окклюзионную травму, является расширение периодонтальной щели.
В научной литературе также описываются:
изменения lamina dura;
изменения окружающей костной ткани;
гиперцементоз;
резорбция корня.
Однако поставить диагноз только на основании снимка нельзя.
Рентгенологическую картину необходимо сопоставлять с:
жалобами пациента;
подвижностью зуба;
результатами пародонтологического обследования;
характером окклюзионных контактов;
данными клинического осмотра.
Как диагностируют травматическую окклюзию?
Диагностика должна быть комплексной.
Сбор жалоб и анамнеза
Врач выясняет:
когда возникли симптомы;
появляется ли боль при жевании;
проводилось ли недавно лечение;
устанавливались ли пломбы, коронки, вкладки или протезы;
изменялась ли подвижность зуба;
есть ли привычка сжимать или скрежетать зубами;
менялось ли положение зубов.
Оценка подвижности
Стоматолог определяет наличие и степень подвижности зубов и, если возможно, оценивает ее динамику.
Особое внимание уделяется прогрессирующей подвижности.
Анализ окклюзионных контактов
Врач оценивает контакты при привычном смыкании и движениях нижней челюсти.
Для визуализации могут использоваться:
артикуляционная бумага;
окклюзионные пленки;
другие методы функциональной диагностики.
При этом размер или интенсивность окрашенной отметки на артикуляционной бумаге сами по себе не являются диагнозом.
Исследование Jin и Cao показало, что некоторые виды аномальных окклюзионных контактов сами по себе не были связаны со значимыми различиями глубины карманов или потери прикрепления. Более информативными оказались клинические признаки, такие как подвижность и расширение периодонтальной щели [3].
Проверка fremitus
Fremitus — это функциональная подвижность или вибрация зуба, которую врач может определить пальпаторно во время смыкания зубов.
Этот признак входит в диагностические критерии, рассматриваемые AAP/EFP [1].
Пародонтологическое обследование
При необходимости врач оценивает:
глубину пародонтальных карманов;
уровень клинического прикрепления;
кровоточивость;
подвижность зубов;
состояние окружающей десны.
Особенно важно такое обследование при подозрении на вторичную окклюзионную травму.
Рентгенологическое исследование
По показаниям выполняются прицельные снимки и другие методы лучевой диагностики.
Врач оценивает состояние:
периодонтальной щели;
костной ткани;
корней;
аппарата прикрепления зубов.
Опасна ли травматическая окклюзия для пародонта?
Взаимоотношение окклюзионной травмы и заболеваний пародонта обсуждается в стоматологии много десятилетий.
Современный международный консенсус AAP/EFP указывает: доказательств того, что травматические окклюзионные силы или окклюзионная травма сами по себе вызывают потерю пародонтального прикрепления у человека, нет [1].
Это важное уточнение.
Пародонтит — воспалительное заболевание, связанное с дисбиотической зубной биопленкой и иммуновоспалительной реакцией организма. Объяснять его возникновение исключительно неправильным прикусом или перегрузкой зубов некорректно.
При этом вопрос о влиянии травматической нагрузки на уже существующий пародонтит остается более сложным.
Некоторые наблюдательные исследования обнаруживали связь между признаками травмы и более выраженными изменениями пародонта.
Однако систематический обзор клинических исследований показал, что доказательства связи травматической окклюзии с пародонтитом у человека ограничены, а улучшение пародонтальных показателей после окклюзионной коррекции в имеющихся исследованиях было небольшим [4].
Поэтому травматическую нагрузку можно рассматривать как потенциальный модифицирующий фактор, но не как доказанную самостоятельную причину пародонтита.
Вызывает ли травматическая окклюзия рецессию десны?
Однозначная причинная связь не доказана.
Международный консенсус AAP/EFP указывает на отсутствие достаточных доказательств того, что травматические окклюзионные силы непосредственно вызывают рецессию десны [1, 2].
При появлении рецессии стоматолог оценивает совокупность факторов, включая:
положение зуба;
толщину и особенности тканей пародонта;
воспаление;
характер индивидуальной гигиены;
ортодонтические факторы;
другие возможные причины.
Может ли травматическая окклюзия вызывать клиновидные дефекты?
Для объяснения некариозных поражений в пришеечной области иногда используется концепция абфракции.
Она предполагает, что повторяющиеся окклюзионные нагрузки создают напряжение в пришеечной части зуба и способствуют утрате твердых тканей.
Однако имеющиеся данные не позволяют считать такую причинную связь окончательно доказанной.
В обзоре, подготовленном для World Workshop 2017, отмечалась недостаточность доказательств прямой причинной связи травматических окклюзионных сил с некариозными пришеечными поражениями [2].
Поэтому наличие клиновидного дефекта само по себе не является доказательством травматической окклюзии.
Как лечат травматическую окклюзию?
Лечение определяется причиной нагрузки и состоянием конкретного зуба, а не только наличием определенного контакта.
Основная задача стоматолога — установить:
существует ли повреждающая нагрузка;
какие зубы вовлечены;
чем вызвано изменение функции;
в каком состоянии находится пародонт;
какие вмешательства действительно необходимы.
Коррекция пломбы или коронки
Если симптомы возникли после реставрации и обследование подтверждает клинически значимый нежелательный контакт, стоматолог может выполнить коррекцию.
Самостоятельно пытаться стачивать пломбу или коронку нельзя.
Окклюзионная коррекция
В некоторых клинических ситуациях может выполняться контролируемая коррекция контактов зубов.
Но это не означает, что всем пациентам с признаками пародонтита необходимо пришлифовывать зубы.
Систематический обзор исследований у пациентов с пародонтитом показал ограниченность доказательной базы в отношении выраженного улучшения состояния пародонта после окклюзионной коррекции [4].
Более поздний систематический обзор также отметил небольшое количество качественных исследований и недостаточность данных для широких выводов о пользе окклюзионной коррекции и шинирования [5].
Лечение пародонтита
Если имеется вторичная окклюзионная травма на фоне пародонтита, необходимо лечить само заболевание пародонта.
Тактика может включать:
профессиональную пародонтологическую терапию;
обучение индивидуальной гигиене;
контроль зубной биопленки;
поддерживающее пародонтологическое лечение;
дополнительные процедуры по показаниям.
Коррекция окклюзии не заменяет лечение воспалительного заболевания пародонта.
Шинирование подвижных зубов
При выраженной функциональной подвижности в некоторых случаях рассматривается шинирование нескольких зубов.
Его целью может быть повышение комфорта и функциональной стабильности.
При этом систематический обзор 2022 года не выявил достаточной качественной доказательной базы, позволяющей утверждать, что шинирование само по себе существенно улучшает долгосрочную выживаемость зубов у пациентов с пародонтитом [5].
Поэтому оно используется по показаниям и не заменяет лечение основного заболевания.
Ортодонтическое лечение
Если изменение нагрузки связано с положением зубов или нарушением взаимоотношения зубных рядов, после диагностики может потребоваться ортодонтическое лечение.
Использоваться могут:
брекет-системы;
элайнеры;
другие ортодонтические аппараты.
Метод выбирается индивидуально.
Ортопедическое лечение
Если проблема связана с отсутствием зубов, разрушенными зубами, старыми коронками или изменением зубного ряда, может потребоваться ортопедическое восстановление.
Задачей становится восстановление функции и создание клинически приемлемых контактов.
Работа с бруксизмом
При наличии бруксизма врач оценивает:
стираемость;
состояние реставраций;
мышечные симптомы;
состояние зубов;
особенности функции.
В отдельных ситуациях применяются индивидуальные окклюзионные аппараты.
При этом каппа не является универсальным способом «исправления прикуса» и назначается по конкретным показаниям.
Нужно ли обязательно стачивать зубы при травматическом прикусе?
Нет. Наличие подозрения на травматическую окклюзию не означает, что зубы необходимо обязательно пришлифовывать.
Перед необратимым вмешательством врач должен определить:
имеются ли объективные признаки повреждения;
какой зуб испытывает нагрузку;
чем эта нагрузка вызвана;
в каком состоянии находится пародонт;
связаны ли жалобы именно с окклюзией;
существуют ли альтернативные методы лечения.
Рандомизированное исследование Burgett и соавторов обнаружило определенные изменения клинического прикрепления после окклюзионной коррекции у пациентов с пародонтитом [6].
Однако более поздние систематические обзоры показывают, что общая доказательная база остается ограниченной и не позволяет рекомендовать такую процедуру всем пациентам [4, 5].
Что будет, если не лечить травматическую окклюзию?
Тактика зависит от клинической ситуации.
Если присутствуют:
прогрессирующая подвижность;
боль при жевании;
повреждение зуба;
переломы или сколы реставраций;
выраженный функциональный дискомфорт,
необходимо определить причину и решить вопрос о лечении.
Международный консенсус рекомендует клиническое ведение травматических окклюзионных сил при наличии связанных с ними признаков и симптомов [1].
При этом задача стоматолога заключается не в создании абстрактно «идеального прикуса», а в сохранении здоровья зубов и окружающих тканей и восстановлении комфортной функции.
Чем мы можем помочь при травматической окклюзии?
При подозрении на травматическую окклюзию важно не просто определить «мешающий зуб», а разобраться, почему нагрузка изменилась и требуется ли лечение.
Причиной дискомфорта могут быть реставрация или коронка, положение зубов, отсутствие части зубного ряда, состояние пародонта или более сложное изменение функции зубочелюстной системы.
В стоматологии «Фабрика Улыбок» тактика определяется после осмотра и диагностики.
Консультация гнатолога и диагностика окклюзии
Если пациента беспокоят боль или дискомфорт при жевании, ощущение неправильного смыкания зубов, напряжение жевательных мышц, щелчки или другие симптомы со стороны ВНЧС, может потребоваться консультация гнатолога.
В клинике проводится электронная аксиография ВНЧС Proaxis. Исследование позволяет зарегистрировать движения нижней челюсти и получить дополнительную информацию о работе височно-нижнечелюстных суставов и окклюзии. Аксиография может использоваться при диагностике функциональных нарушений, перед ортодонтическим лечением и при планировании сложного протезирования.
Проверка пломбы или коронки при боли во время смыкания
Если дискомфорт появился после установки пломбы, вкладки или коронки, стоматолог может оценить:
характер смыкания зубов;
наличие нежелательных окклюзионных контактов;
состояние реставрации;
контакт с соседними зубами;
состояние самого зуба;
реакцию тканей на нагрузку.
Важно сначала установить источник боли.
Иногда неприятные ощущения действительно связаны с контактом реставрации, но причиной также могут быть воспаление пульпы, периодонтит, трещина зуба и другие состояния.
Консультация стоматолога-ортопеда
Если нарушения связаны с коронками, разрушением зубов или отсутствием части зубного ряда, может потребоваться консультация стоматолога-ортопеда.
В «Фабрике Улыбок» проводится протезирование зубов, включая изготовление коронок и другие варианты ортопедического лечения.
В зависимости от клинической ситуации ортопед оценивает:
состояние существующих коронок и протезов;
положение и сохранность опорных зубов;
характер контактов зубных рядов;
необходимость восстановления утраченных зубов;
возможность замены неудовлетворительных конструкций.
Цель лечения определяется индивидуально и заключается в восстановлении функции, а не только в изменении одного окклюзионного контакта.
Ортодонтическое лечение
Если изменение нагрузки связано с положением зубов или нарушением смыкания зубных рядов, может потребоваться консультация ортодонта.
Конкретный метод зависит от состояния зубов, прикуса и общей клинической ситуации.
Когда может потребоваться комплексное лечение?
Не всегда проблема относится только к одной стоматологической специальности.
Например, у пациента могут одновременно присутствовать:
изменение положения зубов;
отсутствующие зубы;
старые коронки;
подвижность отдельных зубов;
заболевания пародонта;
функциональный дискомфорт.
дисфункция ВНЧС
В такой ситуации могут потребоваться консультации специалистов разных направлений — стоматолога-терапевта, ортопеда, ортодонта и других врачей по показаниям.
Главная задача — определить причину симптомов и выбрать минимально необходимое и обоснованное лечение, а не корректировать прикус только на основании наличия отдельных контактов.
С чего начать?
Обратитесь к стоматологу, если:
один зуб ощущается выше остальных;
после установки пломбы или коронки стало неудобно смыкать зубы;
появился дискомфорт или боль при накусывании;
зуб стал заметно подвижнее;
изменилась привычная траектория смыкания;
произошел скол зуба, пломбы или коронки;
появились другие неприятные ощущения при жевании.
После осмотра врач определит, связаны ли симптомы с окклюзионной нагрузкой и требуется ли дополнительная диагностика или консультация профильного специалиста.
К какому врачу обращаться при травматической окклюзии?
Начать можно с консультации стоматолога.
В зависимости от причины проблемы к диагностике и лечению могут подключаться:
1. Jepsen S., Caton J.G. et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Periodontology. 2018;89(Suppl 1)–S248. DOI: 10.1002/JPER.17-0733.
Международный консенсус American Academy of Periodontology и European Federation of Periodontology. Содержит современные определения травматической окклюзионной силы и окклюзионной травмы, а также диагностические критерии.
2. Fan J., Caton J.G. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Periodontology. 2018;89(Suppl 1)–S222. DOI: 10.1002/JPER.16-0581.
Обзор, подготовленный для международной классификации заболеваний пародонта. Рассматривает влияние окклюзионной нагрузки на пародонт, рецессию десны, некариозные поражения и диагностические признаки.
3. Jin L.J., Cao C.F. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 1992;19(2):92–97. DOI: 10.1111/j.1600-051X.1992.tb00446.x.
Клиническое исследование, в котором анализировались окклюзионные контакты, подвижность, расширение периодонтальной щели и выраженность изменений пародонта.
4. Campiño J.I., Ríos C.C., Rodriguez-Medina C., Botero J.E. Association between traumatic occlusal forces and periodontitis: A systematic review. Journal of the International Academy of Periodontology. 2019;21(4):148–158. PMID: 31694985.
Систематический обзор исследований на людях. Авторы отмечают ограниченность доказательств связи травматической окклюзии с пародонтитом и небольшой эффект окклюзионной коррекции на клинические пародонтальные показатели.
5. Dommisch H., Walter C., Difloe-Geisert J.C. et al. Efficacy of tooth splinting and occlusal adjustment in patients with periodontitis exhibiting masticatory dysfunction: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology. 2022;49(Suppl 24):149–166. DOI: 10.1111/jcpe.13563.
Систематический обзор эффективности шинирования зубов и окклюзионной коррекции у пациентов с пародонтитом и нарушением жевательной функции.
6. Burgett F.G., Ramfjord S.P., Nissle R.R. et al. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology. 1992;19(6):381–387. DOI: 10.1111/j.1600-051X.1992.tb00666.x.
Рандомизированное клиническое исследование влияния окклюзионной коррекции на результаты лечения пациентов с пародонтитом.